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Fragebogen digital

Ihr persönliches VitalProfil

Bestellnumer

Basisdaten

Ihr aktuelles Alter in Jahren

Geschlecht *

weiblich

männlich

divers

Sind Sie mit Ihrem aktuellen Gewicht zufrieden? *

Ja.

Nein, ich möchte abnehmen.

Nein, ich möchte zunehmen.

Ihre aktuelle Größe in cm

Ihr aktuelles Gewicht in kg

Bildschirmfoto 2023-01-25 um 18.52.01.png

Taillenumfang in cm

Hüftumfang in cm

Sind Sie schwanger? *

Ja, ich bin schwanger.

Nein, ich bin nicht schwanger.

Stillen Sie aktuell? *

Ja, ich stille noch.

Nein, ich stille nicht mehr

Ich habe noch nie gestillt.

Berufstätig/Schüler/Student *

Ja

Ja, plus Familie (Doppelbelastung)

Nein.

Arbeitsplatz *

im Freien

in Räumen

ohne/wenig Tageslicht

Entfernung zum Arbeitsplatz (einfache Strecke täglich) *

entfällt - Home office

bis 0,5 Stunden

0,5 bis 2,0 Stunden

über 2,0 Stunden

Verkehrsmittel zum Arbeitsplatz *

entfällt

zu Fuß

mit Fahrrad

mit Auto, Bus, Bahn...

Bildschirmtätigkeit (PC-Arbeit / Fernsehen täglich) *

keine

bis 3 Stunden

4 bis 6 Stunden

über 6 Stunden

Lebensstil

Ihre Alltags-Aktivität *

überwiegend sitzende Tätigkeit

sitzende und gehende Tätigkeit

langes Stehen, Gehen und/oder Tragen

schwere körperliche Arbeit

Sportliche Aktivität pro Woche *

keine

bis 3 Stunden

3 bis 5 Stunden

über 5 Stunden

Schlafen Sie ausreichend (mind. 7-8 Stunden täglich)? *

Ja

Nein

schlafe unruhig und kurz

Haben Sie öfters das Gefühl, gestresst oder erschöpft zu sein? *

Ja

Nein

Trinken Sie Alkohol? *

Ich trinke nie Alkohol

1-2 mal pro Woche

3-4 mal pro Woche

täglich

Wenn ja, was bevorzugt? *

Bier

Sekt

Weißwein

Rotwein

Schnaps

Sonstiges

Trinken Sie Softdrinks? *

nein

1-2 mal pro Woche

3-4 mal pro Woche

täglich

Wenn ja, was bevorzugt?

Limonaden/Cola

Energy Drinks

Milchshakes

Rauchen Sie? *

Ja.

Nein.

Ernährung

Ernährungsweise *

Mischkost

Vegetarier/Ovo-Lacto

Vegetarier/Lacto

Veganer

Wie viele Mahlzeiten haben Sie pro Tag? *

1 bis 2

3 bis 4

über 4

Wie viele Snacks (z.B. Chips, Riegel) nehmen Sie pro Tag zu sich? *

Keine.

1 bis 2

3 oder mehr

Essen Sie täglich 3 Portionen Gemüse und/oder Salat, Rohkost? *

Ja

1 bis 2 Portionen

Nein

Essen Sie täglich 3 Portionen Obst (also mind. 300 g Obst, entspricht z. B. dem Verzehr von 2 Äpfeln)? *

ja, 3 Portionen täglich

1 bis 2 Portionen

nein, ich esse nicht jeden Tag Obst

Wie oft essen Sie Hülsenfrüchte pro Woche? *

nie

1 mal

2 mal

über 2 mal

Wie oft essen Sie Vollkornprodukte in Form von Brot, Müsli, Nudeln, Reis pro Woche? *

nie

1 bis 2 mal

3 bis 5 mal

über 5 mal

Wie oft essen Sie Weißmehlprodukte pro Woche? *

nie

1 bis 2 mal

3 bis 5 mal

über 5 mal

Essen Sie Nüsse, Ölsaaten oder Samen *

ja, täglich

ja, 1-2 mal pro Woche

selten

nein

Verwenden Sie täglich entweder Lein-, Raps-, Walnuss-, Leindotter- oder Hanföl? *

ja

nein

Stehen Milch und/oder Milchprodukte (z.B. Joghurt, Käse) auf Ihrem Speiseplan? *

ja, täglich

2 bis 3 mal pro Woche

nein

Ich ernähre mich hauptsächlich mit *

fettreduzierten Produkten

Produkten mit normalem Fettgehalt

fetthaltigen Produkten

Wie hoch ist Ihre tägliche Trinkmenge in Form von Wasser und/oder Tee (mit Ausnahme von schwarzem Tee)? *

0,5 bis 1 Liter

2 Liter

fetthaltigen Produkten

Wie viele Tassen Kaffee und/oder schwarzen Tee trinken Sie täglich? *

keine

1 bis 2

3 bis 5

über 5

Wie viele Portionen Süßes (Kuchen, Torten, Desserts oder sonstige Süßigkeiten) essen Sie pro Woche? *

keine

1 bis 2

3 bis 5

über 5

Wie oft essen Sie in der Kantine oder Fertigprodukte pro Woche? *

nie

1 mal

2 mal

über 2 mal

Sind Ihre Haare gesund? *

ja

nein

Wie ist der Zustand Ihrer Haare? *

trocken

brüchig

eher fettig

Haarausfall

Sind Ihre Nägel gesund? *

ja

nein

Wie ist der Zustand Ihrer Nägel? *

weich

brüchig

rissig

Form-/Farbfehler

Wohlbefinden

Wohlbefinden beeinträchtigt durch

Antriebslosigkeit

Akne

Asthma

Bluthochdruck

Burnout-Syndrom

Cellulite

Diabetes mellitus

Eierallergie

Fettstoffwechselstörung

Fischallergie

Meeresfrüchteallergie

Fructose-Intoleranz

Gelenkbeschwerden

Gicht

Gluten-Allergie

Hauterkrankung

Bitte höchstens 5 Angaben

Konzentrationsstörungen

Laktose-Intoleranz

Lebererkrankung

Migräne

Nervosität, Gereiztheit

Nierenfunktionsstörung

Nussallergie

Osteoporose

Rheuma

Schilddrüsenüberfunktion

Schilddrüsenunterfunktion

Sodbrennen

Stoffwechselerkrankung

Tinnitus

Verstopfung

nichts trifft zu

Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel? *

ja

nein

Nehmen Sie Basenpulver als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Vitamin D als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Eiweißpulver als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Magnesium als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Calcium als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Omega 3/Fischölkapseln als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Vitamin E als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Zink als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Algenpulver als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie ein Multi-Vitaminpräparat als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Vitamin B12 als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie einen Vitamin B-Komplex als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie L-Carnitin als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Q10 als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie Alpha-Liponsäure als Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie sonstige Nahrungsergänzungsmittel? *

nein

seit weniger als 3 Monaten

seit 3 bis 6 Monaten

seit über 6 Monaten

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? *

ja

nein

Wenn ja, welch Medikamente?

Abführmittel

Antidepressiva

Blutdruckmittel

blutverdünnende Med.

Cholesterinmittel

Diabetes-Medikament

Diuretika

Gichtmittel

weitere Medikamente

Jodtabletten

Med. gegen Asthma

Mittel zur Herzstärkung

Pille

Säureblocker

Schilddrüsenmittel

Schlafmittel

Sonstige

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Vielen Dank das Einreichen! Sie erhalten die Auswertung innerhalb von 2 Tagen per E-Mail. Ich melde mich bei Ihnen zeitnah, damit wir einen Termin für das Abschlussgespräch vereinbaren können.

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Telefon: +49 (0) 7243 93368
Handy: 0151 53391959

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Ettlingen, Quergasse 7
Karlsruhe, Kaiserstrasse 203

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Mo - Do: 08.30 bis 20.00 Uhr

Fr: 09.00 bis 18.00 Uhr

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